Brim - Skadeblankett entreprenad

Företagsuppgifter

Företag *:

Org.nr:*

Adress:

Postnr/Ort:

Kontaktperson:*

Telefon:*

Mobil:

Entreprenaduppgifter

Beställare:

Entreprenadform:
(general, total t.ex.)

Entreprenadsumma:

Igångsättningsdatum:

Garantitid:

Slutbesiktningsdatum:

Underentreprenad
(Är er entreprenad en underentreprenad?)

Nej

Handlingar:
(Kryssa för de handlingar som gäller för er entreprenad)

AB04 ABT 94 AB-U 04 AFTU 99 ABT-U 07 Annat

Skadeuppgifter

Skadedatum:*

Skadetyp:
(stöld, brand osv)

Skadeplats:

Adress/Ort:

Händelseförlopp:

Skadans omfattning:

Ersättningsanspråk:

Bifoga polisanmälan:

Skadelidande

Namn:

Adress:

Portnr/Ort:

Telefon:

OBS!! Vid stöld och inbrott skall alltid polisanmälan bifogas. Ange också ålder på det som blivit stulet samt vad som önskas återköpas och återköpskostnad.

Uppgiftslämnare

Namn:*

E-post: *

Säkerhetskod:
(Ange tecknen som visas i bilden)

Kan ej läsa bild:
hämta en ny kod »